長野市民病院 公式インスタグラム

MENU

患者さんのご紹介について

診療科のご案内

採用情報

臨床研修・後期研修

患者さん向けページ

見学のお申込み・お問い合わせフォーム（臨床研修関連専用）

お問い合わせフォームにアクセスいただきありがとうございます。

以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力していただき、
「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

希望種別
必須
1. 氏名（ふりがな）
必須
2. 性別
必須
3. 生年月日
必須
4. 大学名（学年）
必須
歯科の対象は6年生のみ
5. 出身高校名
必須
6. 現住所
必須
〒
7. 電話または携帯電話番号（連絡用）
必須
連絡可能な電話番号を入力してください。
8. メールアドレス
必須
携帯での連絡を希望される方は【hospital.nagano.nagano.jp】ドメインからのメールを受け取れる設定にしておいてください。受信拒否していて連絡が取れない上での処遇について、当院は一切責任を負いかねますのでご了承ください。
8. メールアドレス(確認)
必須
上記と同じメールアドレスを入力してください。
9. 希望日程（第1希望～第3希望）
必須
※見学希望日を、希望順に3日ご入力ください（平日・月～金曜日、2週間後以降の日付）
10. 希望診療科
必須
※ご興味のある科を、希望順で3科程度教えてください（研修医がローテートしている診療科で調整させていただく場合があります）
11. 来院方法
必須
12. 当院の見学または実習実施の有無
必須
13. 当院歯科研修医採用試験応募予定の有無
※希望種別「歯科」を選択した方のみご回答ください
14. その他質問、要望等
以下「個人情報の取り扱いについて」に同意し、送信ください。
必須
同意していただける場合は、【同意する】のチェックボックスをオンにしてください。

個人情報の取り扱いについて

取得した個人情報は、お申込み・お問合せに対する回答、またはご意見に対する適切な対応を行うために利用し、それ以外の目的では利用しません。

当院の個人情報保護方針は、こちらのページよりご覧ください。

臨床研修・後期研修

長野市民病院Instagram公式
長野市民病院看護部Instagram公式
採用情報(recruit/index.html)
ページトップへ戻るボタン