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2025/03/31

第23回 ダ・ヴィンチの長所と欠点

ノラリ・クラリ（ロボット外科医）

ダ・ヴィンチの長所

一般的に、ダ・ヴィンチ（da Vinci Surgical System）手術は腹部にいくつかの小さな孔を空けてポートを挿入し、そこから内視鏡や手術器具を挿入したり、それらを操作したりして手術する。この点では腹腔鏡手術の延長にあり、従来の開放手術に比べて術後の痛みが圧倒的に少ない。また、術中は炭酸ガスで腹腔内を膨らませるので、ワーキングスペース（手術器具を自由に動かせる空間）が広くなるとともに、静脈圧より高いため出血が圧倒的に少ない。出血が少ないと、術野が血液で汚染されず、解剖を人体模型のように鮮明に見ることができる。

さらに細かく見たいところはズーム機能でかなり拡大できる。また3D（立体視）なので、2Dのモニターを見ながら施行する従来の腹腔鏡手術と異なり、立体的に解剖を捉えることができ、距離感も正確なためか、ラーニングカーブ（技能の習熟までの経験量）が短い。立体視ができると、臓器や組織などの裏側に隠れている糸や針なども、直感でつかむことができる（平面視だと、内視鏡を臓器や組織などの裏側にもってこないといけない）。両眼視による術野への没入感に陶酔さえ覚えるのである。さらに、挿入される鉗子類、持針器、ハサミなどは人間の手指の関節可動域よりも大きく動き、それこそ骨盤の奥の狭いスペースでも自由自在に繊細な操作が可能である。

以上が、一般的に知られているダ・ヴィンチの利点である。ただし、私が実感するダ・ヴィンチ手術の最も優れた特徴は、サージャン・オートノミー（術者の自律性とでも訳すのか？）と呼ばれる、肉眼では直接目視できない部位（例えば骨盤の奥深くや、臓器と臓器の隙間など）へ、両手の手術器具と視覚（内視鏡）が同時に術者の意志で瞬時に移動でき、そこで繊細な操作を可能にしたことにある。

喩えて言えば、自分がミクロな人間になって、手術したい部位のすぐそばまで行って、目の前で観察しながら作業するというイメージとなる。先ほど没入感に陶酔すると書いたが、これはまるで、初めて月の裏側を見た時のような感動がある（実際には見たことがないが）。 術者がお腹の中で視野を移動したい時には、カメラペダルを踏んだ状態で、両手でそちらと逆の方向に動かすと、カメラごと移動できる。 外科医は、この操作をトレーニングによって簡単に身につけるが、あまりにも直感的にできるため、ダ・ヴィンチの長所として意外に認識されていない。Intuitive Surgical社の方に尋ねても、この機能自体の特許はないとのことであるが、この機能こそが、ダ・ヴィンチ最高の機能であると私は密かに考えている。

ダ・ヴィンチの欠点？

今まで述べてきたように、ダ・ヴィンチは画期的かつ革新的な手術支援ロボットであるが、触覚がないことが欠点であるとも言われている。どんな手術でも開放手術の経験があると、臓器の硬度や質感の記憶があるし、それらをどの程度の力で把持したらよいのか、糸結びするときはどの程度の力で締め上げるべきか、ある程度はわかる。ダ・ヴィンチ手術を始めて間もないうちは力の感覚がないので、組織を強く把持しすぎて裂いたり、結紮時に糸が切れたりする恐れがある。さらに膀胱は柔らかく、前立腺は実質臓器なので硬めのため、触覚があれば硬さの違いで両者の境界がわかり、上手に離断することができる。しかしダ・ヴィンチ手術の初期では、膀胱も前立腺も、触っても、つかんでもフニャッとして区別がつかないので、膀胱側に切り込んだり（あまり害はないが）、前立腺側に切り込んだりすることが起こる（しばしばその後、オリエンテーションがつかなくなる）。

ところが、おそらく視覚的な手がかりが、徐々に触覚や力覚の代用をするので、そのうち触覚が生じたように感じられてきて（私はみんなに「触覚が生えてくる」と言っている）、それこそ直観的にスラスラとできるようになるのが不思議である。視覚と力覚の共感覚が芽生えるのかもしれない。ちなみに昔の開放手術の名人は、この触覚（正確には力覚ではない）が優れていたのではないかと思う。前立腺の開放手術では、骨盤内の狭い所で、前立腺と直腸の剥離面は見えないので、触覚を頼りに剥離し、尿道とその腹側の静脈群を親指と人差し指でつまみながら、その感覚を頼りに静脈群だけを処理していたのではないか（開放手術でこの静脈群の処置を誤ると、たまに大出血をするので、ちょっと出血が多くなってくると、気の短い術者は狭い骨盤の中に手を突っ込んで、前立腺を指でゴニョゴニョと周りから剥離して、尿道からバサッと切って、今から思えば心霊手術のように「エイヤーッ」と摘出していました）。

開放手術の時代は、ある意味、出血と時間との戦いでもあった。深くて見えないところを見ようとすると創は大きくなったし、繊細な操作も出血がないことが前提となる。特に泌尿器科の手術では、深いところでいったん出血が起こり始めると、視覚はあまり役に立たない。触覚を頼りに、迅速に手術を完遂させることが優先ということになる。術前のシミュレーション通りにいかないと不満足であった。膀胱と尿道をつなぎ直す操作（吻合）の際の、糸の結び目の締め方もまさに指先の感覚のみで行っていたのが、今となっては、なんと不確実だったことだろうと思う。もしかしたら、ダ・ヴィンチの視覚による仮想触覚のほうが、正確（？）かもしれない。

ダ・ヴィンチの手術では、地上から見る月のうさぎの餅つきから、いきなり月の裏側が見えるような感動がある（実際には見たことがないが）。
いままで開放手術ではよく見えなかった前立腺の裏側が超拡大して見えた時の感動である。

（本連載は医学書院のWebサイト『Medical Mashup』より許諾を得て転載しています）